Gastrotomy followed by gastrorrhaphy as a reliable and more physiologic technique for inducing peritoneal adhesion in rats / Gastrotomia seguida de gastrorrafia, uma técnica mais confiável e fisiológica para a indução de aderências peritoneais em ratos

ABSTRACT Objective: this research objective was to develop a new peritoneal adhesion animal model that would lead to adhesions formation in all operated animals, simple and reproducible, associated with maintenance the animal's health. Methods: eighteen adult male Wistar rats (Rattus norvegicus) were randomly distributed into three groups: Control Group (anatomical and clinical parameters), Sham Group (delicate manipulation of the stomach and exposure of the peritoneal cavity to ambient air) and Surgery Group (gastrotomy followed by gastrorrhaphy). The animals were analyzed and classificated macroscopically according to two adhesion classification models and differences between groups were considered significant when p<0.05. Results: the six animals in the control group had no peritoneal adhesions, three of the six animals in the sham group had focal peritoneal adhesions, and all animals in the surgery group (gastrotomy followed by gastrorraphy) had firm peritoneal adhesions. All adhesions found were macroscopically quantified and microscopically confirmed, without carrying out a microscopic classification of the adhesions. Conclusion: the new model developed of gastrotomy followed by gastrorrhaphy, proved to be safe and efficient to induce and study peritoneal adhesions.

RESUMO Objetivo: o objetivo deste estudo foi criar um novo modelo animal de indução de aderências peritoneais capaz de levar à formação de aderências em todos os animais operados, simples e reprodutível, associado a manutenção da saúde dos animais. Métodos: Dezoito ratos machos, adultos, da linhagem Wistar (Rattus norvegicus) foram distribuídos aleatoriamente em três grupos: Grupo Controle (parâmetro anatômico e clínico), Grupo Sham (manipulação delicada do estômago e exposição de cavidade peritoneal ao ar ambiente) e Grupo Cirurgia (gastrotomia seguida de gastrorrafia). Os animais foram submetidos à análise e classificação macroscópicas, seguindo dois modelos de classificação de aderências. As diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significantes se p<0,05. Resultados: os seis animais do grupo controle não apresentavam aderências peritoneais, três dos seis animais do grupo sham apresentavam aderências peritoneais focais e todos os seis animais do grupo cirurgia (gastrotomia seguida de gastrorrafia) apresentavam aderências peritoneais firmes. Todas as aderências encontradas foram quantificadas macroscopicamente e confirmadas microscopicamente, sem a realização de classificação microscópica das aderências. Conclusão: o novo modelo desenvolvido, de gastrotomia seguida de gastrorrafia, mostrou-se seguro e eficiente para induzir e estudar aderências peritoneais.

Prevalência de doença óssea e litíase renal em pacientes com hiperparatireoidismo primário

Introdução: O diagnóstico do hiperparatireoidismo primário (HPTP) melhorou nos últimos anos, identificando-se a forma assintomática com hipercalcemia leve e a normocalcêmica, com níveis normais de cálcio. Objetivo: identificar o perfil epidemiológico e estabelecer a prevalência de doença óssea e litíase renal em pacientes com HPTP atendidos no ambulatório de um centro de atendimento terciário à saúde no estado de São Paulo, Brasil. Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de pacientes atendidos no ambulatório no período de julho de 2015 a junho de 2016 com diagnóstico de HPTP (44 pacientes). Considerando a presença de hipercalcemia, foram caracterizados dois grupos de pacientes: com hipercalcemia (n=36) e com normocalcemia (n=8). Os exames laboratoriais e de imagem foram avaliados. Resultados: O grupo hipercalcêmico mostrou média de idade superior à do normocalcêmico e menor função renal. A diminuição da massa óssea esteve presente em ambos os grupos hipercalcêmico e normocalcêmico com prevalência de 82% e 62,5% e de osteoporose de 57,6% e 37,5%, respectivamente. A litíase renal, analisada por ultrassom renal, foi identificada em 42% e do grupo hipercalcêmico e em 66,6% do grupo normocalcêmico. Conclusão: a osteoporose e a litíase renal são frequentes no HPTP, tanto na forma hipercalcêmica como normocalcêmica. Abordagem adequada dos portadores dessa morbidade pode prevenir complicações ósseas e renais.

Congenital Heart Disesase: A Retrospective Analysis from a Tertiary Referral Centre in Portugal

Abstract Background: Congenital heart disease is the leading cause of mortality among all congenital malformations. Objectives: To evaluate the incidence of congenital heart diseases in a central maternity hospital in Portugal from January 2003 to December 2018 and to determine survival in the first year of life. Methods: Retrospective analysis of newborns diagnosed with congenital heart diseases within 72 hours after birth. Malformations were divided according to pathophysiology. Cumulative survival analysis was performed by the Kaplan-Meier test. Stastical significance was set at p <0.05. Results: A total of 297 newborns with cardiac malformation was recorded among 47,198 live births (incidence of 6:1000), 16% associated with extra-cardiac disease. The most frequent congenital heart diseases were left-to-right shunt lesions (n = 216), followed by cyanotic (n = 41), acyanotic obstructive (n = 31) and miscellaneous (n = 9). Seventy (24%) patients had prenatal diagnosis, 88% of them cyanotic defects, and a positive association was found between prenatal diagnosis and mortality (p <0.001). Coarctation of the aorta was associated with gestational diabetes (p = 0.014). Atrial septal defect was more common in females (p = 0.02). Mortality rate due to heart disease was 3.4%. Patients with cyanotic disease, 99%, 97%, 97%, respectively, for patients with left-to-right shunt lesions, and 97%, 97%,97% for those with obstructive lesion cases. Conclusion: The incidence of congenital heart disease was 6:1000, mostly left-to-right shunt lesions. Heart disease accounted for only half of deaths, and cyanotic diseases have a high nonspecific mortality rate.

Doença de Kawasaki: Preditores de Resistência à Imunoglobulina Intravenosa e Complicações Cardíacas / Kawasaki Disease: Predictors of Resistance to Intravenous Immunoglobulin and Cardiac Complications

Resumo Fundamento: A doença de Kawasaki (DK) é a principal causa de cardiopatia adquirida em idade pediátrica nos países desenvolvidos. Objetivos: Identificar fatores preditores de resistência à imunoglobulina intravenosa (IGIV), calcular a eficácia dos modelos preditores japoneses e caracterizar as complicações cardíacas. Métodos: Análise retrospectiva dos casos de DK entre janeiro de 2006 e julho de 2018 em um hospital pediátrico português. Foram construídas curvas ROC para encontrar fatores preditores de resistência e utilizada regressão logística multivariada para elaborar o modelo preditor. O nível de significância utilizado foi de 5%. Resultados: Foram incluídos 48 pacientes com mediana de idade de 36 meses. Verificou-se resistência à IGIV em 21%. Ocorreram alterações ecocardiográficas em 46%, com envolvimento coronário em 25%. Como variáveis preditoras de resistência, a proteína C-reativa (PC-R) apresentou uma AUC ROC = 0,789, ponto de corte = 15,1 mg/dL, sensibilidade (S) = 77,8% e especificidade (E) = 78,9%. A velocidade de sedimentação (VS) apresentou uma AUC ROC = 0,781, ponto de corte = 90,5 mm/h, S = 66,7% e E = 85,7%. O modelo com as duas variáveis apresentou valor p = 0,042 e AUC ROC = 0,790. O modelo Kobayashi apresentou S = 63,6% e E = 77,3%; Egami, S = 66,7% e E = 73,1%; e Sano, S = 28,6% e E = 94,1%. Conclusão: A PC-R e a VS são variáveis independentes que mostraram tendência preditora de resistência à IGIV com pontos de corte ótimos de 15,1 mg/dL e 90,5 mm/h, respectivamente. Cerca de metade dos pacientes teve algum tipo de envolvimento cardíaco. Os modelos japoneses não têm utilidade nessa população. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):485-491)

Abstract Background: Kawasaki disease (KD) is the leading cause of acquired cardiac disease in children, in developed countries. Objectives: To identify predictive factors for resistance to intravenous immunoglobulin (IVIG), calculate the effectiveness of Japanese predictive models and characterize cardiac complications. Methods: Retrospective analysis of KD cases admitted in a Portuguese paediatric hospital between january 2006 and july 2018. ROC curves were used to determine predictive factors for resistance and the multivariate logistic regression analysis was used to develop the predictive model. A significance level of 5% was used. Results: 48 patients with a median age of 36 months were included. The IVIG resistance was 21%. Echocardiographic anomalies were noted in 46%, with coronary involvement in 25% of the sample population. As predictive variable of resistance, the C-reactive protein (CRP) presented an AUC ROC = 0.789, optimal cut-off value 15.1 mg/dL, sensitivity (Sn) 77.8% and specificity (Sp) 78.9%. The erythrocyte sedimentation rate (ESR) presented an AUC ROC = 0.781, optimal cut-off value 90.5 mm/h, Sn 66.7% and Sp 85.7%. The model with the two variables showed p = 0.042 and AUC ROC = 0.790. Predictive strength of Japanese models were: Kobayashi (Sn 63.6%, Sp 77.3%), Egami (Sn 66.7%, Sp 73.1%), Sano (Sn 28.6%, Sp 94.1%). Conclusion: CRP and ESR are independent variables that were related to IVIG resistance, with optimal cut-off points of 15.1 mg/dL and 90.5 mm/h, respectively. About half of the patients had some form of cardiac involvement. The Japanese models appeared to be inadequate in our population. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):485-491)

Patent ductus arteriosus closure: experience from a tertiary referral center / Experiência de uma maternidade terciária no fechamento do canal arterial patente

ABSTRACT Objective: To characterize the number and methods of closure of Persistent Ductus Arteriosus (PDA) over a span of 16 years in a third level maternity hospital. Methods: Retrospective study of neonates born between January 2003 and Deccember 2018, who underwent ductus arteriosus closure by pharmacological, surgical and/or transcatheter methods. Gestational age, birth weight, number and methods of closures per year were evaluated. The success rate of the pharmacologic method was calculated, as well as the mortality rate. The association between mortality and birthweight, treatment used and treatment failure was explored. Results: There were 47,198 births, 5,156 were preterm, 325 presented PDA and 106 were eligible for closure (median gestational age - 27 weeks, birthweight <1000 g - 61%). Frequency of PDA closure decreased during the study period, especially starting in 2010. Success rate with pharmacologic treatment was 62% after the first cycle and 74% after the second. After drug failure, 12 underwent surgical ligation and two underwent transcatheter closure. Exclusive surgical ligation was indicated in four infants. Ibuprofen replaced indomethacin in 2010, and acetaminophen was used in three infants. Among the 106 infants, hospital mortality was 12% and it was associated with birthweight <1000 g (13/65 <1000 vs. 0/41 >1000 g; p=0.002) and with failure in the first pharmacologic treatment cycle (13/27 with failure, vs. 0/75 without failure; p<0.001). Conclusions: The national consensus published in 2010 for the diagnosis and treatment of PDA in preterm infants led to a decrease in the indication for closure. Pharmacological closure was the method of choice, followed by surgical ligation. Birthweight <1000 g and first cycle of pharmacologic treatment failure were associated with higher mortality.

RESUMO Objetivo: Caraterizar o número e métodos de fechamento de canal arterial durante 16 anos numa maternidade de nível terciário. Métodos: Estudo retrospetivo de nascidos entre 01 de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2018 submetidos a fechamento do canal arterial por métodos farmacológico, cirúrgico e/ou percutâneo. Avaliaram-se idade gestacional, sexo, peso ao nascimento, número de fechamentos por ano e método utilizado. Aferiram-se as taxas de sucesso de método farmacológico e de mortalidade e sua associação com peso ao nascer, fármaco utilizado e insucesso do fechamento. Resultados: Verificaram-se 47.198 recém-nascidos, 5.156 prematuros, dos quais 325 com canal arterial patente, sendo 106 com indicação para fechamento (idade gestacional mediana 27 semanas, peso <1000 g em 61%). Verificou-se diminuição do número de fechamentos ao longo dos anos, sobretudo a partir de 2010. O fechamento ocorreu em 62% após primeiro ciclo de tratamento farmacológico e em 74% após segundo. Após insucesso farmacológico, 12 realizaram ligadura cirúrgica e dois, fechamento percutâneo. Houve indicação de ligadura cirúrgica exclusiva em quatro. O ibuprofeno substituiu a indometacina em 2010. O acetaminofen foi usado em três doentes. A mortalidade nos 106 pacientes foi de 12%, associando-se ao peso ao nascer (13/65 <1000 vs. 0/41 >1000 g; p=0,002) e à falha do primeiro ciclo de tratamento farmacológico (13/27 com falha vs. 0/75 com sucesso; p<0,001). Conclusões: Consenso nacional de 2010 para diagnóstico e tratamento do canal arterial nos prematuros levou à diminuição do número de fechamentos desse canal. O fechamento farmacológico foi o método mais utilizado, seguido da ligadura cirúrgica. Peso <1000 g e falha no primeiro ciclo de fechamento farmacológico se associaram à maior mortalidade.

A mudança em psicanálise e a psicanálise em mudança: Parte I / The change in psychoanalysis and the changing psychoanalysis: Parte I / El cambio en el ppsicoanálisis y el psicoanálisis en cambio: Parte I

O tema é como é vista a ação terapêutica em psicanálise hoje e no passado. Defendo a ideia de que se assiste com frequência a uma sobrevalorização das visões e intervenções tradicionais com desconhecimento das conceptualizações e descobertas mais recentes, e noutros casos por uma preferência pelas novas formas de conceptualização e intervenção e desvalorização excessiva das mais antigas. Conceitos-chaves no processo terapêutico como a recordação, o insight, a interpretação, a resistência, neutralidade e a transferência foram reformulados ou deixaram de ser o centro da atuação e viram diminuída a sua importância, cedendo a relevância a conceitos como a contratransferência, identificação projetiva e, mais recentemente, a relação, o enactment, a emoção, as relações interpessoais fora do setting, e o futuro do paciente. A psicanálise virou a sua atenção do paciente para analista. Discutem-se as mudanças das visões tradicionais em visões contemporâneas e as suas implicações em dois textos. Neste texto, identificado como a primeira parte, vamos abordar a recordação, o insight, interpretação, resistência e neutralidade. Os restantes serão abordados na segunda parte.

The topic is how the therapeutic action in psychoanalysis is seen today and in the past. I support the idea that there is often an overvaluation of traditional views and interventions with ignorance of the latest conceptualizations and discoveries and in some cases a preference for new forms of conceptualization and intervention and excessive devaluation of the older ones. Key concepts in the therapeutic process such as recall, insight, interpretation, resistance, neutrality, and transference have been reformulated or ceased to be the center of action and have diminished their importance, yielding relevance to concepts such as countertransference, projective identification, and more recently to relation, enactment, emotions, interpersonal relationships outside the setting, and the patient's future. Psychoanalysis turned its attention from the patient to the analyst. We discuss the changes of traditional visions in contemporary visions and their implications in two texts. In this text identified as the first part we will address recall, insight, interpretation, resistance, and neutrality. The remainder will be covered in Part Two.

El tema es cómo se ve la acción terapéutica en el psicoanálisis hoy y en el pasado. Apoyo la idea de que a menudo hay una sobrevaloración de los puntos de vista e intervenciones tradicionales con ignorancia de las últimas conceptualizaciones y descubrimientos y, en algunos casos, una preferencia por nuevas formas de conceptualización e intervención y una devaluación excesiva de las más antiguas. Los conceptos clave en el proceso terapéutico, como el recuerdo, el insight, la interpretación, la resistencia, la neutralidad y la transferencia, se han reformulado o dejado de ser el centro de acción y han disminuido su importancia, dando relevancia a conceptos como la contratransferencia, la identificación proyectiva y más recientemente, a relación, el enactment, emociones, relaciones interpersonales fuera del entorno y el futuro del paciente. El psicoanálisis dirigió su atención del paciente al analista. Discutimos los cambios de las visiones tradicionales en las visiones contemporáneas y sus implicaciones en dos textos. En este texto identificado como la primera parte, abordaremos el recuerdo, el insight, la interpretación, la resistencia y la neutralidad. El resto se cubrirá en la Parte Dos.

Neuropatia autonômica cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus: perspectivas atuais / Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus: current outlook

A neuropatia autonômica cardíaca (NAC) é uma complicação comum do diabetes mellitus (DM) e frequentemente, subdiagnosticada. A NAC está associada ao aumento da mortalidade, cardiovascular e renal, doença renal crônica e maior morbidade em pacientes com DM. Apesar dessas consequências, muitas vezes, a NAC permanece sem diagnóstico por um período prolongado. Isso geralmente porque a doença é assintomática até a fase avançada, bem como pela falta de informações e de estratégias de triagem. Clinicamente NAC se manifesta por distúrbios funcionais ou condições clínicas que envolvem desajuste das atividades reflexas cardiovasculares, tais como taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, instabilidade cardiovascular intraoperatória, disfunção elétrica do coração traduzida por arritmias e isquemia miocárdica silenciosa. Essas alterações comprometem a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes. A NAC, segundo sua evolução, pode ser subdividida em subclínica (fase em que predominam alterações funcionais reversíveis) e clínica (quando as alterações neuronais estruturais estão plenamente estabelecidas). A avaliação da integridade do sistema nervoso autonômico é realizada por meio de exploração da atividade parassimpática, analisando o comportamento da frequência cardíaca (FC) em resposta à respiração profunda, ortostatismo ou manobra de Valsalva. A atividade simpática é explorada por meio de aferição da pressão arterial em resposta a mudança de postura (ortostatismo) e esforço isométrico. A análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), no domínio do tempo, no domínio da frequência e por métodos gráficos complementam essa avaliação. Neste artigo de revisão, analisamos recentes informações sobre a epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico, e tratamentos da NAC

Cardiac autonomic neuropathy (CAN) is a common and often-underdiagnosed complication of diabetes mellitus (DM). CAN is associated with increased mortality, cardiovascular disease, chronic kidney disease, and morbidity in patients with DM, but despite these significant consequences CAN often remains undiagnosed for a prolonged period. This is commonly due to the disease being asymptomatic until the later stages, as well as a lack of easily available screening strategies. Clinically, CAN is manifested by functional disorders or clinical conditions that involve maladjustment of cardiovascular reflex activities, such as tachycardia at rest, exercise intolerance, orthostatic hypotension, intraoperative cardiovascular instability, electrical dysfunction of the heart translated by arrhythmias and silent myocardial ischemia. These changes compromise patients' quality of life and survival. CAN, according to its evolution, can be subdivided into subclinical (phase in which reversible functional changes predominate) and clinical (when structural neuronal changes are fully established). The assessment of the integrity of the autonomic nervous system is performed by exploring parasympathetic activity, analyzing the heart rate in response to deep breathing, orthostatism or Valsalva maneuver. Sympathetic activity is explored by measuring blood pressure in response to a change in posture (orthostatism) and isometric effort. The analysis of heart rate variability (HRV), in the time domain, in the frequency domain and by graphic methods, complement this assessment. In this article, we review the latest developments in the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, consequences, and treatments of CAN in patients with DM.

Knowledge about syphilis among patients of two basic health units in the state of São Paulo / Conhecimento sobre sífilis entre pacientes de duas Unidades Básicas de Saúde do interior do estado de São Paulo

Introduction: The number of new cases of syphilis remains high in Brazil, which may be related to the influence of demographic factors on the sexual behavior of individuals and the lack of basic knowledge about the disease, which is very important for prevention and treatment. Objective: To evaluate the knowledge about syphilis in a sample of patients from Basic Health Units (BHUs) in the city of São José do Rio Preto, São Paulo. Methods: This is a crosssectional descriptive study. We assessed the perception of the participants about the disease through a questionnaire with objective questions. We analyzed the results using descriptive statistics. Results: We interviewed 193 patients ­ 95 in BHU1 and 98 in BHU2. With regard to syphilis, 65% of participants from the two BHUs claimed to know about the disease, and even though most have answered correctly about its means of transmission, more than 11% of BHU1 patients and almost 5% of those from BHU2 chose options not related to intercourse. Almost half of the patients did not know the main symptom in early syphilis. More than 50% of patients never talked to their sexual partner about this disease. 80% of patients from BHU1 and 95% from BHU2 were not tested for syphilis in the past 12 months. Conclusion: The patients' lack of knowledge about syphilis was evident in both BHU1 and 2, which is a real concern due to the severity this disease can reach. The results reinforce that health actions are necessary to prevent syphilis in the districts surveyed.

Introdução: O número de casos novos de sífilis continua elevado no Brasil, o que pode estar relacionado à influência de fatores sociodemográficos no comportamento sexual do indivíduo e à falta de conhecimento básico da doença, importante para sua prevenção e tratamento. Objetivo: Avaliar o conhecimento sobre a sífilis de uma amostra de pacientes de duas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) do município de São José do Rio Preto, estado de São Paulo. Métodos: Foi realizado um estudo descritivo e transversal. A percepção dos participantes sobre a doença foi avaliada mediante aplicação de questionário com perguntas objetivas. Os resultados obtidos foram analisados por estatística descritiva. Resultados: Foram entrevistadas 193 pessoas nas duas UBSs, sendo 95 na UBS 1 e 98 na UBS 2. No tocante à sífilis, 65% dos entrevistados nas duas unidades afirmaram saber a respeito da doença, e mesmo que a maioria tenha respondido corretamente sobre o meio de sua transmissão, mais de 11% dos pacientes da UBS 1 e quase 5% dos participantes da UBS 2 escolheram opções não associadas à relação sexual. Quase metade do total dos entrevistados não soube responder qual o principal sintoma no início da patologia. Mais de 50% das pessoas nunca conversaram com seu/sua parceiro(a) sexual sobre essa doença. Quanto à realização do teste para diagnóstico de sífilis nos últimos 12 meses, 80% dos entrevistados na UBS 1 e 95% dos entrevistados na UBS 2 responderam não o ter realizado. Conclusão: Entre os entrevistados das duas UBS, ficou evidente a falta de conhecimento sobre a sífilis, fato preocupante diante da gravidade que a doença pode gerar. Os resultados reforçam que ações de saúde precisam ser aplicadas como medidas de prevenção contra a sífilis nos bairros pesquisados

Impaired flow-mediated dilation response and carotid intima-media thickness in patients with type 1 diabetes mellitus with a mean disease duration of 4 1 years

ABSTRACT Objective This study aimed at assessing the endothelial function in patients with Type 1 diabetes (T1DM) using flow-mediated dilation (FMD) response and carotid artery intima-media thickness (CIMT). Materials and methods This study enrolled 32 T1DM patients (mean disease duration 4.1 years) and 28 age-matched controls (CTL Group). Endothelial function and CIMT were assessed with high-resolution ultrasound using standardized offline measurements. Results FMD was significantly lower in patients in the T1DM Group (8.9 ± 3.2%) compared with those in the CTL Group (13.3 ± 4.3%; P-value < 0.0001). Similarly, CIMT differed significantly between T1DM patients (0.525 ± 0.03 mm) and controls (0.508 ± 0.03 mm; P-value = 0.041). Even though, the values are within the normal range for age. Conclusions Patients with T1DM have impaired endothelial function characterized by reduced FMD when compared to controls. However, vascular remodeling as seen by increases in CIMT was not found in this study.

Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) / Brazilian evidence-based guideline on cardiovascular disease prevention in patients with diabetes: positioning of the Brazilian Society of Diabetes (SBD), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas

Psicoterapia psicanalítica focada nas emoções / Emotion-focused psychoanalytic psychotherapy

Este texto debruça-se sobre uma nova forma de fazer psicoterapia psicanalítica e psicanálise. A exploração das emoções como meio de mudança. Relato uma alteração na minha prática clínica em que a emoção passou a ser o foco da atenção. Uso um maior equilíbrio entre guiar e seguir o paciente, uma atenção aos marcadores e uso das intervenções para cada um desses marcadores como o desdobrar sistemático de uma evocação, focalização, ou o diálogo da cadeira vazia. São abordadas algumas dificuldades de integrar uma exploração mais eficaz da emoção num modelo psicanalítico praticado há muitos anos. Pequenas vinhetas clínicas ilustram a forma de explorar as emoções.

This text is about a new way of doing psychoanalytic psychotherapy and psychoanalysis. The exploration of emotions as a means of change. I report a change in my clinical practice in which emotion has become the focus of attention. I use a greater balance between guiding and following the patient, an attention to the markers and use of interventions for each of these markers as the systematic evocation unfolding, focusing, or the empty-chair dialogue. I describe some difficulties of integrating a more effective exploration of the emotion in a psychoanalytic model practiced for many years. Small clinical vignettes illustrate how to explore emotions.

Células progenitoras endoteliais circulantes em crianças e adolescentes obesos / Circulating endothelial progenitor cells in obese children and adolescents

Resumo Objetivo Investigar a relação entre os números de células progenitoras endoteliais circulantes e a ativação endotelial em uma população pediátrica com obesidade. Métodos Estudo observacional e transversal, que incluiu 120 crianças e adolescentes com obesidade primária de ambos de sexos, entre seis e 17 anos, recrutados de nossa Clínica de Riscos Cardiovasculares. O grupo de controle contou com 41 crianças e adolescentes com índice de massa corporal normal. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, índice de massa corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, proteína C reativa de alta sensibilidade, perfil lipídico, leptina, adiponectina, resistência à insulina para avaliação do modelo de homeostase, proteína quimiotática de monócitos-1, E-seleticna, dimetilarginina assimétrica e números de células endoteliais progenitoras circulantes. Resultados A resistência à insulina foi correlacionada à dimetilarginina assimétrica (p = 0,340; p = 0,003), que foi diretamente correlacionada, porém de forma muita amena, à E-seleticna (ρ = 0,252; p = 0,046). Não constatamos que a proteína C reativa de alta sensibilidade estivesse correlacionada a marcadores de ativação endotelial. A pressão arterial sistólica foi diretamente correlacionada ao índice de massa corporal ρ = 0,471; p < 0,001) e à resistência à insulina para avaliação do modelo de homeostase (ρ = 0,230; p = 0,012) e inversamente correlacionada à adiponectina (ρ = −0,331; p < 0,001) e à lipoproteína de alta densidade-colesterol ρ = −0,319; p < 0,001). Os números de células progenitoras endoteliais circulantes foram diretamente correlacionados, porém de forma muito amena, ao índice de massa corporal (r = 0,211; p = 0,016), à leptina (ρ = 0,245; p = 0,006), aos níveis de triglicerídeos (r = 0,241; p = 0,031) e à E-seleticna ρ = 0,297; p = 0,004). Conclusão Os números de células progenitoras endoteliais circulantes são elevados em crianças e adolescentes obesos com comprovação de ativação endotelial. Isso sugere que, na infância, os mecanismos de reparação endotelial estão presentes no contexto da ativação endotelial.

Abstract Objective This study aimed to investigate the relationship between circulating endothelial progenitor cell count and endothelial activation in a pediatric population with obesity. Methods Observational and transversal study, including 120 children and adolescents with primary obesity of both sexes, aged 6-17 years, who were recruited at this Cardiovascular Risk Clinic. The control group was made up of 41 children and adolescents with normal body mass index. The variables analyzed were: age, gender, body mass index, systolic and diastolic blood pressure, high-sensitivity C-reactive protein, lipid profile, leptin, adiponectin, homeostasis model assessment-insulin resistance, monocyte chemoattractant protein-1, E-selectin, asymmetric dimethylarginine and circulating progenitor endothelial cell count. Results Insulin resistance was correlated to asymmetric dimethylarginine (ρ = 0.340; p = 0.003), which was directly, but weakly correlated to E-selectin (ρ = 0.252; p = 0.046). High sensitivity C-reactive protein was not found to be correlated to markers of endothelial activation. Systolic blood pressure was directly correlated to body mass index (ρ = 0.471; p < 0.001) and the homeostasis model assessment-insulin resistance (ρ = 0.230; p = 0.012), and inversely correlated to adiponectin (ρ = −0.331; p < 0.001) and high-density lipoprotein cholesterol (ρ = −0.319; p < 0.001). Circulating endothelial progenitor cell count was directly, but weakly correlated, to body mass index (r = 0.211; p = 0.016), leptin (ρ = 0.245; p = 0.006), triglyceride levels (r = 0.241; p = 0.031), and E-selectin (ρ = 0.297; p = 0.004). Conclusion Circulating endothelial progenitor cell count is elevated in obese children and adolescents with evidence of endothelial activation, suggesting that, during infancy, endothelial repairing mechanisms are present in the context of endothelial activation.

Toxicodependência e maternidade: uma revisão de literatura / Drug addiction and maternity: a literature review / Drogodependencia y maternidad: una revisión de literatura

Pretende fazer-se uma revisão da literatura acerca da parentalidade de mães toxicodependentes, abordando as 1) consequências da toxicodependência na maternidade e 2) as condições ambientais e contextuais dos pais toxicodependentes, e suas famílias de origem. A literatura atual aponta para um comportamento parental perturbado das mães toxicodependentes, embora saliente a importância da gravidez e maternidade como fator predisponente ao início de um tratamento e recuperação. São referidos efeitos disruptivos na saúde, nascimento e desenvolvimento pós-natal das crianças, na qualidade do vínculo e da interação mãe-filho, bem como repercussões que se refletem na inadequação de cuidados maternais e risco aumentado de negligência e abuso. A investigação focaliza a atenção em algumas áreas específicas do comportamento parental, verificando-se lacunas e resultados nem sempre consistentes, falta de estudos contemplando a relação direta entre abuso de substâncias e disfunções familiares e da parentalidade, bem como a experiência e dificuldades inerentes à parentalidade nesta situação de risco. É feita uma análise da investigação atual e fornecidas algumas diretrizes para futuras investigações.

This article is a literature review on parenting of drug addicted mothers, addressing 1) the consequences of drug abuse in maternity and 2) the environmental conditions of drug addicted parents, and their families of origin. The current literature points to a disturbed parental behaviour of drug addicted mothers, although it stresses the importance of pregnancy and maternity as a predisposing factor to the beginning of a recovery treatment. Authors refer disruptive effects on health, birth and post-natal children development, on attachment quality and on mother-child interaction, as well as inadequate maternal care and high risk of abuse and negligence. The research focuses attention on specific areas of parental behavior, in which we can find gaps and incoeherences, characterized by the lack of studies covering the direct link between substance abuse and family dysfunction and parenting, as well as the experience and difficulties of parenting in the situation of risk that is drug addiction. We make an analysis of the current investigation and suggest some guidelines for future research.

El objetivo de la investigación es elaborar una revisión de la literatura sobre la parentalidad de las madres drogodependientes abordando las 1) consecuencias de la drogodependencia en la maternidad y 2) las condiciones ambientales y contextuales de los padres drogodependientes, y sus familias de origen. La literatura actual se orienta hacia un comportamiento parental perturbado de las madres drogodependientes, aunque realce la importancia del embarazo y maternidad como factor predisponente al inicio de un tratamiento y recuperación. Se refieren efectos disruptivos en la salud, nacimiento y desarrollo de los recién nacidos en el puerperio, en la calidad del vínculo e interacción madre-hijo, así como repercusiones que se reflejan en la inadecuación de los cuidados maternales y riesgo incrementado de negligencia y abuso. La investigación se focaliza en algunas áreas específicas del comportamiento parental, verificándose fallos y resultados que no son siempre consistentes, falta de estudios que reflejen la relación directa entre el abuso de substancias y disfunciones familiares y de la parentalidad, así como la experiencia y dificultades inherentes a la parentalidad en esta situación de riesgo. Se hace un análisis de la investigación actual y se facilitan algunas directrices para futuras investigaciones.

Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica: relato de caso / Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: a case report

Relata-se neste artigo o caso de um paciente de ascendência negra com quadro agudo e progressivo de paralisia flácida ascendente, sem comprometimento de musculatura respiratória ou facial, em vigência de hipertireoidismo em tratamento e hipocalemia desencadeados por quadro infeccioso. Foi realizado o diagnóstico de paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica e controle inicial dos sintomas por adequação sérica do potássio e posterior resolução do quadro após tratamento com iodoterapia.

It is reported in this paper the case of a black ancestry patient with acute and progressive framework ascending flaccid paralysis without impairment of respiratory and facial muscles, in effect in treatment of hyperthyroidism and hypokalemia triggered by infection. The diagnosis of thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis was accomplished and initial symptoms were controlled for adequacy of serum potassium and subsequent resolution after treatment with radioiodine.

Insulin Resistance, Dyslipidemia and Cardiovascular Changes in a Group of Obese Children / Insulino-resistência, Dislipidemia e Alterações Cardiovasculares num Grupo de Crianças Obesas

Introduction: Obesity-related comorbidities are present in young obese children, providing a platform for early adult cardiovascular disorders. Objectives: To compare and correlate markers of adiposity to metabolic disturbances, vascular and cardiac morphology in a European pediatric obese cohort. Methods: We carried out an observational and transversal analysis in a cohort consisting of 121 obese children of both sexes, between the ages of 6 and 17 years. The control group consisted of 40 children with normal body mass index within the same age range. Markers of adiposity, plasma lipids and lipoproteins, homeostasis model assessment-insulin resistance, common carotid artery intima-media thickness and left ventricular diameters were analyzed. Results: There were statistically significant differences between the control and obese groups for the variables analyzed, all higher in the obese group, except for age, high-density lipoprotein cholesterol and adiponectin, higher in the control group. In the obese group, body mass index was directly correlated to left ventricular mass (r=0.542; p=0.001), the homeostasis model assessment-insulin resistance (r=0.378; p=<0.001) and mean common carotid artery intima-media thickness (r=0.378; p=<0.001). In that same group, insulin resistance was present in 38.1%, 12.5% had a combined dyslipidemic pattern, and eccentric hypertrophy was the most common left ventricular geometric pattern. Conclusions: These results suggest that these markers may be used in clinical practice to stratify cardiovascular risk, as well as to assess the impact of weight control programs. .

Fundamento: As comorbidades relacionadas com a obesidade encontram-se patentes em crianças jovens obesas e são, potencialmente, um ponto de partida para as doenças cardiovasculares em adultos jovens. Objetivos: Comparar e correlacionar marcadores de adiposidade com distúrbios metabólicos e alterações cardiovasculares numa coorte de crianças obesas europeias. Métodos: Estudo observacional e transversal de uma coorte composta por 121 crianças obesas de ambos os gêneros, entre 6 e 17 anos de idade. O grupo controle incluiu 40 crianças com índice de massa corporal normal dentro da mesma faixa etária. Analisamos marcadores de adiposidade, lípides e lipoproteínas, o índice de insulino-resistência, a espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum e os diâmetros do ventrículo esquerdo. Resultados: Observamos diferenças significativas entre os grupos controle e obeso para todos os parâmetros em análise, com todos os valores mais elevados no grupo obeso, exceto a idade, a lipoproteína de alta densidade e a adiponectina, superiores no grupo controle. No grupo obeso, o índice de massa corporal correlacionou‑se diretamente com a massa ventricular esquerda (r=0,542; p=0,001), com o índice de insulino-resistência (r = 0,378; p = < 0,001) e com a espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum (r = 0,378; p = <0,001). Ainda no grupo obeso, 38,1% tinham insulino-resistência, 12,5% apresentavam um padrão de dislipidemia combinada, e hipertrofia excêntrica foi a forma geométrica ventricular mais observada. Conclusões: Os resultados obtidos sugerem que os marcadores analizados podem ser utilizados para aferir risco cardiovascular, assim como para avaliar o impacto analítico e morfológico dos programas de redução de peso. .

Sobre os "tratamentos à distância" em psicoterapia de orientação analítica / On 'treatments at a distance' in psychoanalytic psychotherapy"

O autor apresenta, de forma sucinta, uma revisão bibliográfica sobre os assim chamados "tratamentos psicoterápicos e analíticos à distância": por telefone, via Skype ou e-mails. Fica claro o fato de não existirem artigos com corpo teórico consistente para dar suporte científico a essa variante técnica; tampouco parece haver evidências clínicas convincentes de que essa inovação possa funcionar em molde semelhante ao do método standard. O autor conclui afirmando que novas pesquisas precisam ser feitas nessa área, sempre incluindo material clínico com sessões dialogadas, para que se possa ter uma avaliação mais apurada dessa novidade técnica.(AU)

The author presents, briefly, a bibliographical revision on the so-called "psychotherapeutic and analytical treatments at a distance" over the telephone, via Skype or e-mails. Clearly the fact is that there are no articles with a consistent theoretical body to give scientific support to this technical variant; nor does there seem to be convincing clinical evidence that this innovation can function in a similar mold to that of the standard method. The author concludes stating that further research needs to be done in this area, always including clinical material with dialogued sessions, in order to have a more accurate assessment of this technical novelty.(AU)